【ニュース】風邪の薬と血圧の薬を間違えて処方

薬 調剤事故・ヒヤリハット

風邪薬と間違え高血圧治療薬、8歳児入院 薬局が処方ミス

 大分市内の調剤薬局が小児用の風邪薬を処方するはずの男児(8)に誤って高血圧・狭心症の治療薬を出し、服用した男児が5日間入院する調剤事故を起こしていたことが9日、分かった。薬局はミスを認めている。両親は薬局に医療費や慰謝料など133万円の損害賠償を求め、大分簡裁に提訴した。両親や代理人弁護士によると、薬は昨年10月に処方された。男児は血圧低下や頻脈、呼吸障害を起こし、大分こども病院(大分市)に入院した。今のところ後遺症は出ていないが、医師の説明ではぜんそくのような症状が現れる恐れがあるという。今年5月に提訴した。

2018年7月10日 (火)配信 大分合同新聞より引用

風邪で抗生物質が出ているのはよくある事だとして、いったい何の薬と何の薬を間違えたのでしょうか?

高血圧と狭心症の両方の適応であることを考えるとCa拮抗薬かβ遮断薬だと思われるのですが、抗生物質と似たような名前の薬が思いつかないです。それとも棚へ間違って入っていたとか?他の患者さんの薬袋自体を間違えたのか?

詳細がわからないので何ともいえないのですが、このニュースの最後に県内の薬剤師さんの言っているように人間のやることなので、間違いがなくなる事は絶対にないのです。常にこの気持ちをもって調剤していても間違いが起こるのです。

自動分包機でも結局のところ最後に人間がセットするときに間違えることもあるので、人間が絡むところにはミスが潜んでいます。(全自動監査機でも間違えることがあります)

もちろん二重チェックしていても、立て混んであわただしい時間帯に患者さんが「急いでいるから早くして!」などと言われると精神的に慌ててしまって調剤ミスが起こりやすい時です。

薬局内の全員がこの気持ちを共有し、ミスを減らすようにベクトルをあわせることが出来れば一番です。しかし人によってはこの危機感を持ち合わせてない人種が稀にいるのです。

面接の時には「患者様のために」と言っていても、慣れてくると命にかかわっている職業であることを忘れてしまうのかもしれません。こういったニュースを見るたびに初心を忘れないようにしたいと思います。

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