とある製薬会社さんの商品が、「販売中止」になったとのお知らせがありました。
代替品として規格の異なる商品を販売していたので在庫状況を確認したところ、以前の規格品と同じ濃度で使用する場合の希釈方法の説明を一緒に受けました。
電話を切った後に自分でも計算してみたところ、案内のあった希釈割合だとどうしても理論値と合いませんでした。
有効成分や添加物などによって「特殊な計算方法があるのかな？」と思い再度メーカーに電話で問い合わせをしてみました。
電話口に出たのは先ほどのDI担当の方でした。
「どうやっても計算が合わないので計算方法を教えてください」と伝えたところ担当者は「代替品1本に対して精製水を●●ml加えてください」と言うばかりです。
どうやら同じような問い合わせがあった場合のマニュアルに沿って話をしているだけで話が進展しません。
仕方がないので違う方に話をつないでもらい、ようやくその数字が間違っていたことがわかりました。
実際には数字が間違っていたというよりは、販売中止になった商品に対して別の代替品をマニュアルに沿って話していた事で起きたミスの様でした。
担当の方は規格や数字に関しては理解していない様子で、販売中止に関する同じような問い合わせに対してマニュアルに沿って一律に話をしているだけだったようです。
今回のヒヤリハットにより改めて規格の再確認と理論値とのチェックが重要だと感じました。
きっと患者さんも「薬剤師がまさか間違えないだろう」と思っている方がいるかもしれませんが、人間は必ずミスをするので再確認に相互チェックを欠かすことなく業務を遂行したいと思います。
この人はベテランだから間違えないだろうと信じ切っていると大変なことになります。
自分も他人も疑って業務をするくらいが、結果的に患者さんも薬剤師自身もお互いを助ける事になるかなと思います。
よってお互いの身を守るためにも必ず再確認しますので、「自分の事を信じていないのか！」と怒ったりしないでくださいね。
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