調剤薬局で初めて働く人のための話(調剤事故防止)

薬局業務

調剤薬局で初めて働く人のための話(調剤事故防止)

調剤事故は薬剤師の過失の有無を問わず患者に健康被害が発生した場合を指します。一方、調剤過誤は薬剤師の過失により患者に健康被害が発生した場合を指します。

薬剤師として初めて調剤薬局で働く時に第一に心がける事は、自分自身が医療の担い手である事を意識する事だと思います。棚から薬を集めて渡すだけの簡単な仕事だと思って調剤業務に就くのではなく、人の生命に影響を及ぼす行為であり、法的な責任の伴う仕事である事を自覚しましょう。初めてする業務や職場でインシデントの報告が多くあがっています。勤めはじめと少し慣れてきた頃が一番ミスを犯しやすいと言われますが実際1年目から3年目までの薬剤師が事故を起こしやすいそうです。

ミスを起こさないためにも、ピッキングや調剤の後に改めて監査をしましょう。患者さんが急いでいるからとせかされた時などは特に注意をしたほうがいいでしょう。とはいえどんな優秀な薬剤師でも人間である限りミスは必ず起こすものです(インシデント事例/ヒヤリハット事例)。出来る限り2重、3重のチェックをしてから患者さんにお渡しするようにしましょう。

ミスを起こさないために行うべき確認事項

①処方箋内容の確認 処方量が添付文書の容量用法を逸脱していないか確認。小児の場合は年齢、体重も確認する事
②薬歴を確認する 副作用歴、アレルギー歴を確認、前回の処方日からの日数確認
③調剤業務 商品名、規格、数量を間違いないようにピッキング
④監査業務 薬剤を先に確認してから、処方箋を確認する事で思い込みを防げます
⑤投薬業務 患者さんにお薬を見せながら服薬指導をする事で渡し間違いを防ぐ事ができます

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規格違いは死亡事故を招く

散剤やシロップでは規格間違いに十分注意しましょう。特に散剤では「主薬量」の力価表示と「製剤量」の重量表示と医師による記載方法が異なる場合があります。10倍、100倍を間違えると死亡事故につながります。

2017年9月にも京都大学で60代の女性患者が処方箋記載の用量よりも738倍の高濃度に調剤されたセレンによりセレン中毒により死亡する事故がありました。調剤の手順書はミリグラム単位でしたが、使った天秤はグラム単位の表記で1000倍の違いがあり量り間違いが生じた可能性が指摘されました。

※セレンは原子番号34番の必須元素でセレンが欠乏するとクーシャン病やカシンベック病の原因となります。日本人の平均的なセレンの摂取量は100µg/日とされ、中毒を起こす摂取量は800µg以上とされている。

京都大医学部付属病院に薬剤師として勤めていた男女2人大阪府茨木市の大学院生の男性と札幌市北区の無職女性は業務上過失致死容疑で書類送検されました。

充填ミスは死亡事故を招く

散剤は薬局で使用している空の瓶に充填する時にも注意しましょう。必ず複数の確認を経て充填することを忘れないようにしましょう。自動錠剤分包機にカセットを充填するときも注意しましょう。

2011年3月に埼玉県越谷市で自動錠剤分包機のカセット充填を誤り、医師から処方のあった胃酸中和剤ではなく、コリンエステラーゼ阻害薬のウブレチドを調剤。後日、薬剤師の報告により管理薬剤師は調剤ミスに気づいたが、患者に対して回収の手配や服用中止指示をすることなく患者は中毒死する事故がありました。

※ウブレチドは排尿筋の緊張を高め、手術後、神経因性膀胱などの低緊張性膀胱による排尿困難を改善する薬剤ですが、アセチルコリンの過剰を来たし、重篤な副作用である「コリン作動性クリーゼ」を来す

薬剤師として調剤業務に携わっていると自分自身がいつ加害者になるかわかりません、1回1回の調剤に危機感を持って業務に打ち込むようにしましょう。

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